La sortie de l’hôpital, c’est souvent le moment le plus flou du parcours de soins. Tout le monde respire un peu : “Ça y est, on rentre à la maison.”
Mais dès qu’on se retrouve dans le salon avec les ordonnances et les documents, une question revient toujours : “Et maintenant, qui s’occupe de quoi ?”
Entre le médecin traitant, les infirmiers libéraux, les kinés, les prestataires de matériel médical, le pharmacien et parfois le service social, les rôles se croisent.
Et quand personne n’a expliqué clairement, le patient (ou sa famille) se retrouve à faire le chef d’orchestre sans partition.
Cet article, c’est justement pour remettre un peu d’ordre dans tout ça — avec des mots simples, des exemples vécus, et des repères concrets pour savoir qui coordonne quoi à la sortie de l’hôpital.
Le médecin hospitalier : celui qui donne le départ
Tout commence à l’hôpital.
C’est le médecin hospitalier (ou le chirurgien) qui décide du moment où la sortie est possible. Il rédige le compte rendu d’hospitalisation, l’ordonnance de sortie, et précise si des soins à domicile ou du matériel médical sont nécessaires.
Dans certains services, il travaille avec une infirmière de coordination ou une assistante sociale hospitalière pour préparer le retour à domicile.
👉 En résumé :
- Le médecin hospitalier prescrit les soins et traitements.
- Il transmet les informations médicales essentielles.
- Il valide le moment du retour à domicile.
L’infirmier(ère) coordinateur(trice) de l’hôpital : le lien entre l’hôpital et la maison
Pas toujours présent dans tous les établissements, mais quand il existe, ce rôle est précieux.
L’infirmier coordinateur ou “case manager” fait le lien entre le service hospitalier, les libéraux et les prestataires.
Son rôle :
- Évaluer les besoins avant la sortie (soins, aide, matériel).
- Contacter les professionnels de ville.
- Vérifier que tout est prêt le jour J.
Quand il n’y a pas de coordinateur, cette mission revient souvent au service social hospitalier, au responsable de service ou aux infirmières.
Le service social de l’hôpital : le pilier invisible
Souvent méconnu, le service social hospitalier joue un rôle clé dans la coordination.
C’est lui qui peut :
- Aider à organiser le retour à domicile (aides à la toilette, portage de repas, auxiliaire de vie).
- Monter un dossier pour l’hospitalisation à domicile (HAD) ou les soins infirmiers à domicile (SSIAD).
- Contacter les prestataires de santé à domicile (PSAD) pour le matériel médical.
- Informer sur les aides financières possibles.
Une fois, une assistante sociale a débloqué un retour en moins de 24h en appelant directement le SSIAD du secteur. Sans elle, le patient aurait attendu une semaine de plus.
Ce sont souvent ces “héros discrets” qui évitent les ruptures de parcours.
Le médecin traitant : le chef d’orchestre du suivi
Dès le retour à la maison, c’est le médecin traitant qui prend le relais.
Il assure la continuité médicale : suivi des traitements, adaptation des doses, renouvellement des prescriptions, coordination avec les autres intervenants.
Il peut aussi :
- Faire le lien avec les spécialistes.
- Prescrire des bilans ou examens complémentaires.
- S’assurer que les soins à domicile se déroulent bien.
👉 En résumé, après la sortie : c’est lui le chef d’orchestre.
S’il manque une ordonnance, un matériel ou un relais, c’est vers lui qu’il faut se tourner.
Les infirmiers(ères) libéraux(ales) : le maillon quotidien
Une fois à domicile, ce sont souvent les infirmiers libéraux qui voient le patient le plus régulièrement.
Ils assurent les soins (pansements, injections, perfusions, surveillance), mais aussi une part de coordination terrain.
J’ai souvent vu des infirmiers être les premiers à détecter un problème : pansement mal supporté, douleur non dite, ou simple fatigue inhabituelle. Ce sont eux qui font remonter les infos aux médecins.
Leur rôle va au-delà du geste technique : ils deviennent souvent les yeux et les oreilles du parcours de soins.
Le pharmacien : gardien du traitement
Le pharmacien d’officine a un rôle clé, souvent sous-estimé.
Il vérifie la cohérence des traitements, explique les prises, signale les interactions possibles.
Il peut aussi aider à commander le matériel médical (pansements, poches de nutrition, etc.) et orienter vers les bons prestataires.
Les prestataires de santé à domicile (PSAD) : le matériel et le suivi technique
Quand il y a un dispositif médical (oxygène, perfusion, nutrition, pompe, lit médicalisé…), les PSAD entrent en jeu.
Ce sont des entreprises spécialisées qui installent, entretiennent et surveillent le matériel.
Leur rôle :
- Livraison et installation du matériel avant la sortie.
- Formation du patient et de la famille.
- Suivi technique et dépannage.
Ils travaillent main dans la main avec les infirmiers et les médecins prescripteurs.
L’Hospitalisation à Domicile (HAD) : un hôpital… à la maison
L’HAD, c’est un dispositif spécifique.
Le patient reste chez lui, mais l’organisation médicale est assurée par une équipe hospitalière dédiée.
Le médecin de l’HAD coordonne les soins, l’équipe infirmière passe selon le protocole, et les soignants de ville sont souvent associés.
Les aides à domicile et services de vie quotidienne
Quand le retour à la maison demande plus qu’un simple suivi médical, les services d’aide à domicile peuvent prendre le relais :
- Aide à la toilette ou à l’habillage.
- Courses et repas.
- Entretien du logement.
Ces interventions sont souvent mises en place par le service social hospitalier ou le médecin traitant, parfois avec le soutien du CCAS de la mairie.
Et le patient dans tout ça ?
C’est lui, finalement, qui devient le centre du dispositif.
Mais attention : “centre” ne veut pas dire “chef d’orchestre”.
Il ne doit pas tout gérer seul. L’objectif, c’est qu’il soit acteur, pas gestionnaire de son parcours.
Son rôle :
- Garder les documents importants à portée de main (ordonnances, comptes rendus, contacts).
- Signaler les changements à son médecin.
- Poser des questions sans hésiter.
Les erreurs fréquentes à éviter
- Ne pas identifier un référent : sans interlocuteur clair, les infos se perdent.
- Sortir sans matériel prêt : toujours vérifier avant le jour J.
- Penser que “quelqu’un s’en occupe” : vérifier que chaque acteur a bien été informé.
- Ne pas prévenir les soignants libéraux à temps : certains secteurs sont saturés.
Conclusion
La coordination à la sortie de l’hôpital repose sur plusieurs maillons : le médecin hospitalier, le service social, le médecin traitant, les infirmiers, les pharmaciens, les prestataires… chacun a sa place.
Quand tout le monde communique, le retour à domicile se fait en douceur.
Mais quand l’un des maillons manque, c’est le patient qui en subit les conséquences.
Mon conseil ?
Avant la sortie, demandez un récapitulatif clair :
Qui vient ? Quand ? Pour quoi ? Avec quel matériel ?
Et si quelque chose n’est pas clair, dites-le tout de suite. Parce qu’une sortie bien organisée, c’est déjà un pas de plus vers la récupération.
